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如何编辑医院病历证明(出生证明丢了医院病历也丢了怎么办)

2023-03-20 15:47:34电影资讯0

一、案件概述

患者李某患有糖尿病、高血压,后因左踝关节外伤,至甲医院治疗,该院经完善各项检查后,为其实施切开复位内固定术。术后1周,李某出院。出院医嘱每3天切口换药,术后3周拆线。术后每月门诊复查,如发现骨折不愈合,必要时进行二次手术治疗。李某出院后在近1个月时间里,先后6次至甲医院换药。最后一次换药时,李某因切口红肿流脓发热,再次至甲医院治疗,该医院为其行切开引流及内固定取出术。后因李某病情严重,甲医院又为其行左下肢膝下截肢术。

李某认为甲医院的医疗行为具有严重过失,对于术后换药等治疗不负责任,故起诉要求甲医院按照损失的70%进行赔偿。甲医院辩称其实施的诊疗行为符合诊疗常规,现李某最终结果是由自身疾病发展所致,与其实施的诊疗行为无因果关系。

审理中,李某提交了门诊病历手册1本,记载了其左踝关节受伤后在甲医院骨科门诊检查及出院后其中一次在甲医院换药的情况,但没有其他几次换药情况记载。李某称其他几次换药甲医院并未书写病历。

李某申请就甲医院的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。鉴定机构出具鉴定意见,认为:根据现有门诊病历手册记载仅见一次就诊换药记录,其他换药记录缺乏,是否能够视为医方未书写病历,如果视为医方未书写病历则其对术后伤口管理存在过错,对患者病情有一定延误,建议承担共同责任,否则建议承担轻微责任。

一审法院参考鉴定结论,酌情确定甲医院对于李某的损害后果承担40%的赔偿责任,判决其赔偿李某各项损失20余万元。判决后,甲医院不服上诉,认为门诊病历应由患方保管,李某未提供全部病历,应承担不利后果,一审法院错误地分配了举证责任,导致裁判错误。请求二审法院依法改判或将本案发回一审法院重审。二审审理中,在法院主持下,双方达成一致意见,本案调解结案。

二、裁判要旨

一审法院认为,本案的争议内容为甲医院是否按规定书写了门诊病历,记录了李某术后伤口的变化和发展。对此争议的举证问题,根据民事诉讼证据规则,主张消极事实的当事人不负有举证义务。

本案中,“未书写门诊病历”这一争议属于消极事实,李某没有举证能力去证明甲医院没有书写病历。现甲医院的主张是其每次给李某换药时都书写了门诊病历,该主张属于积极事实。根据证据规则,主张积极事实的一方当事人负有举证义务,故甲医院应当提交证据证明其书写了门诊病历。甲医院主张其书写了门诊病历,是李某未提交其他门诊病历,但无论是“李某还持有甲医疗机构的其他门诊病历”,还是“李某存在隐瞒门诊病历的行为”,均属于积极事实,甲医院应当对此加以证明。法院认定甲医院对其已书写门诊病历的主张,未完成举证义务,应当承担举证不利的后果,故确认甲医院对于李某术后的伤口管理存在过错,造成病情诊断延误,与李某最终截肢的损害后果存在因果关系。

综合鉴定意见、涉案案情及在案证据,酌情确定甲医院对于李某的损害后果承担40%的赔偿责任,判决甲医院赔偿李某损失20余万元,并驳回李某的其他诉讼请求。甲医院不服上诉,认为门诊病历应由患方保管,李某未提供全部病历,应承担不利后果,一审法院错误地分配了举证责任,导致裁判错误。请求二审法院依法改判或将本案发回一审法院重审。

三、法律评析

本案争议焦点是病历的举证责任问题。双方当事人关于病历的争议,普遍存在于司法实践中,也是一个困扰着法官们的常见问题。因为病历资料对于医疗纠纷诉讼来讲,是司法鉴定的检材,直接决定着鉴定的启动及鉴定结论的做出,从而影响裁判结果,因此病历资料在医疗纠纷中的重要性不言而喻。而提供病历资料的举证责任分配直接关乎医疗纠纷的最终结果,法官在分配举证责任时须结合案件事实,正确适用法律。

病历按照不同标准有不同分类。常见的分类方式有主观病历和客观病历、门(急)诊病历和住院病历、电子病历和纸质病历。医患双方均负有如实提供由其保管的病历资料的义务,拒不提供病历应当承担相应的法律责任。而门(急)诊病历原则上是由患者负责保管,因而患方负有如实提供门(急)诊病历的义务。

关于“消极事实”的证明理论。众所周知,事实是事情的真实情况。如果事实不以人的意志为转移,存在于意识之外,这就是客观事实。与之相对的就是主观事实,即存在于意识之中的事实。

客观事实又可以分为积极事实和消极事实。积极事实以具体的物质形态存在,在四维空间中,积极事实可以被定位,而之外的就是消极事实,它以“虚无”“空”的状态存在,是积极事实的补集。

需要指出的是,积极事实与消极事实不是一一对应的,积极事实是唯一的,但消极事实却有无限多样性,比如,在某一时间点上存在“甲偷东西”这一积极事实,其消极事实是在这一时间点上,甲实施除了“偷东西”以外的任何行为,而不是“甲没偷东西”,因为“甲偷东西”和“甲没偷东西”不能同时存在。但在诉讼中,需要区分事实和主张。如果一方主张“甲偷东西”,另一方主张“甲没偷东西”,可以同时存在上述两种主张,但根据事实情况,其中有的主张是虚假的。

根据罗马法的法谚,现在人们普遍认为“肯定者承担证明,否定者不承担证明”。消极事实虽然是一种客观事实,但是其存在状态为“空”,与积极事实相比,消极事实没有留下痕迹,其本身不能被直接证明,需要通过积极事实来间接证明,也就是说无论是主张消极事实还是主张积极事实,都需要对积极事实进行证明。因此消极事实的主张者一般不承担证明责任。但是,考虑到证明难度和双方当事人的能力相差悬殊,法律也会规定在一定条件下由消极事实的主张者承担证明责任。因此,

本案中,患者门诊换药,仅可能形成门诊病历,而门诊病历手册的保管责任,显而易见在患者一方。现患者主张医疗机构没有为其书写相关病历,而医疗机构则主张患者没有提供全部门诊病历手册。本案应该如何分配举证责任呢?

首先,应当综合审查全案证据并结合本案实际情况进行认定。患者向一审法院提供了一本门诊病历手册,其中明确记载了患者受伤后就诊情况及其中一次换药的过程,这说明患者所持医疗机构根本没有在换药时为其书写门诊病历的主张是不成立的。而门诊病历手册由患者保管,医疗机构不能强迫患者每次就诊、换药时均使用同一本病历手册,医生也只能在患者提供的病历手册上书写病历。患者没有携带同一本病历手册,医生在患者提供的病历手册上书写了病历,而患者没有提供给法院,或者患者认为换药没有必要带病历手册,也没有必要要求医生书写病历,因此没有带病历手册的情况均是可能存在的。

同时,如果医生没有为患者书写病历,患者有权要求医生书写病历。在日常生活中,确有患者忘带病历手册而使用临时病历或者带了其他病历手册复诊的情况发生。综合本案情况,患者不能提供由其保管的门诊病历手册,应承担举证不能的责任。

其次,关于一审法院适用“消极事实”证明原则分配举证责任是否正确的问题。一审法院认为,医疗机构“未书写门诊病历”属于消极事实,患者没有能力去证明此事实存在。而医疗机构主张每次换药均书写了门诊病历,且患者未提供其他门诊病历手册,其主张均属于积极事实。

根据证据规则,主张积极事实的一方当事人负有举证义务,故医疗机构应当提交证据证明其上述主张成立。笔者认为,这一论述貌似合情合理,但实则不然。一是,现有证据已经证明医疗机构对于换药这一过程是应该且已经书写了病历的;二是,医疗机构书写换药病历的载体,只能是由患者提供的门诊病历手册,而除了患者已经提供的门诊病历手册外,如果存在其他的门诊病历手册,也应该是由患者保管并提供。无论是医疗机构还是法院,客观上都没有能力要求患者提供。

因此本案由于不能完全归责于医疗机构的原因,导致法院对于医疗行为与损害后果之间的因果关系不能判断,按照当时《侵权责任法》的规定,最终应由患者承担不利后果。

病历资料的保管义务主体决定了保管责任主体,病历是影响司法鉴定的关键检材,因此,在司法实践中,不能机械地适用法条和相关理论,应当注意在诉讼过程中,双方行为意义上的举证责任是否履行到位,举证责任是否发生了转移,并对全案证据进行审查分析,认定案件事实,进而分清责任,依法裁量。

注:来源《医疗纠纷审理思路及裁判标准》

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